国家出手！惠及3亿多人，职工医保改革将迎大动作

看病报销，是广受老百姓关注的民生问题。

不久前，在全国两会总理记者会上，李克强曾回答了中新社国是直通车记者关于医保门诊费用异地报销的问题。不到一个月后，医保问题再次登上了总理的议事桌。

国务院总理李克强4月7日主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。

这意味着，涉及逾3亿人的职工医保个人账户改革将迎来大动作。

攻坚职工医保改革难关

了解这些大动作之前，首先快速看一下中国的职工医保制度。

中国当前的职工医保制度已有20多年历史，采用社会统筹与个人账户相结合的方式，即“统账结合”。

其中，个人账户主要用于参保人门诊费用支付，北京等地还可以直接去银行取现；统筹基金则主要负责住院治疗的分担支付，即住院后可以用这部分资金报销。

根据现行规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。具体比例一般为三七开：即30%划入个人账户，70%划入统筹账户。

国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年中国职工医保参保人数约3.29亿人，职工医保个人账户累计结存超8000亿元。

个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用。在制度设计伊始，它有助于劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度平稳过渡。同时，强制个人储蓄一定程度上也有利于实现风险跨期分摊。

但随着时间推移，个人账户逐渐显现出对参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显等弊端。在新一轮医保改革中，它被视作一道必须攻克的难关。

中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，由于基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配，而且受到社会筹资能力的约束，将缴费（全部个人缴费+单位缴费的30%左右）用于个人账户积累则必然降低统筹基金的筹资水平，削弱了医保统筹互济的功能。

与此同时，统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。

武汉科技大学金融证券研究所所长董登新亦指出，现行职工基本医保制度实际执行中存在地区差异，凡是地方财政充裕的地区，个人门诊费用也可以像住院费用一样，由统筹基金支付一部分；但在地方财政困难的地区，个人门诊费用却完全由个人账户支付或自费，没有统筹基金的分担支付，这使得一些困难职工看门诊也会缺乏足够的支付能力，这也形成了地区之间的制度差异与不公。

此次国常会指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。

会议要求，下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

个人账户“缩水”，需要担心吗？

具体而言，会议提出四项举措：

——逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

——改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

——拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

——加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

看到第二条措施后，你可能有此一问：

单位缴纳的基本医疗保险费全部被划入统筹基金，这一变化意味着什么？

这需要与同期推出的其他各项措施统筹来看。

分析指出，当下改革职工个人账户并不意味着要取消个人账户，而是从调整单位划入个人账户办法着手，逐步将个人账户承担的门诊保障功能转换成由统筹基金来承担，开展普通门诊统筹，把门诊常见病和多发病纳入报销范围，规范个人账户使用，从而解决参保群众“有病不够花，没病用不了”的问题。

朱恒鹏撰文称，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大 病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人也能获得了门诊保障和更好的住院保障。

此外，个人账户的使用范围更具灵活性，也是好事一件。例如，允许家庭成员共济意味着个人账户同时也可以作为“家庭账户”使用，不仅有助于提高家庭成员之间门诊支付的互助共济能力，同时也体现了家庭自我保障功能。

总体而言，改革后，门诊医疗费用报销水平提高了，个人账户资金使用更加灵活了，医保基金的监管更加严格了、使用效率更高了，你得到的整体保障水平自然会水涨船高。（王恩博）