推广典型经验 引领医改深化

随着医改的不断深化，改革的系统性、整体性和协同性不断增强，改革取得明显进展和成效。但也面临各地医改进度不一，体制机制矛盾进一步凸显，责、权、利格局调整更为复杂等挑战。一些地区医改推进滞后，甚至裹足不前，究其原因既有对医改设计理解不透，改革重点、突破口和路径不够明确，甚至不得要领，也有因多头管理下不同部门政策“打架”、部门间协调不畅，导致体制机制障碍难突破、改革措施难落实，急需给予指导和推动。

《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验若干意见》的出台恰逢其时，其在总结前期改革的重大进展、主要路径和做法的基础上，进一步明确了推动医改的体制保障、建立公立医院运行新机制的路径和措施、推进现代医院管理制度改革的核心和重点以及完善“上下联动”机制、推进分级诊疗的抓手，并强调了医保的基础性作用和撬动改革的杠杆作用，以及人事薪酬制度改革对于调动积极性、推动公立医院运行模式改革的关键作用，还提供了一批勇于探索、敢于突破并取得明显成效的典型地区的改革经验，为进一步推动医改向纵深发展提供了强有力的指导。

一、及时推广改革经验，固化改革成果

推进改革的关键之一是要建立强有力的领导体制，形成统筹医疗、医保和医药改革的推动力；关键之二是通过“三医联动”机制促使公立医院改变收入最大化的运行模式，并规范医疗行为；关键之三是通过“上下联动”机制推进分级诊疗，形成有序的就医秩序，合理利用资源。经过典型地区的不断探索，在上述体制机制改革方面形成了有推广价值的改革经验。

例如，福建省委书记担任医改领导小组组长，省长担任第一副组长，近期又成立了由省政府办公厅、财政厅、发改委、卫计委、人社厅、物价局等13家单位组成的医保管理委员会，并将省人社、卫生、物价部门等医保相关职能整合到省医保办，承担医保政策制定、基金监管、医疗价格谈判调整、药品耗材采购与结算管理、定点机构管理、医疗行为监管等职责。福建省的改革抓住了推进医改的关键。强有力的组织领导体制以及有效整合相关部门权责，打破了部门间的内耗僵局，解决了在一些地区因部门协调不佳、甚至固化的部门利益导致改革执行不到位、问责不下去的问题。为推进“三医联动”和“上下联动”提供了组织保障。

此类经验和做法，应该作为“破局”的主要措施，及时在全国范围推广，将能够成为地方医改强有力的助推力，同时，在中央层面，应以制度、政策的形式固化改革成果。

二、明确改革重点和路径，指导地方实践

目前，国家层面医改的顶层设计已经明确，改革的目标、策略和路径也很清晰，但由于中国幅员广大，各地区经济社会发展不平衡，改革的基础参差不齐，一个具体的办法不一定适合所有地区，因此，中央的改革方案和政策主要明确改革策略和路径，但通常不能过于具体。这可能会导致部分地区对改革设计的理解存在偏差，或不知道如何具体操作。一方面，《意见》更进一步明确改革重点和路径，使地方加深对医改设计的理解，从而更准确地把握改革的方向和重点；另一方面，相关部门通过归纳、提炼地方典型经验，让地方了解实现改革目标的突破口、可供选择的具体做法、需要的配套政策和条件，从而指导地方推进改革。

例如，一些地区认为推进“病种付费+临床路径”的改革难度较大，一直推进不力，严重影响到公立医院运行机制改革，而典型经验中给出了相关地区医保支付方式改革的不同做法。河南宜阳县在解决相关技术问题有难度、不能一步到位实行按疾病诊断相关分组（DRGs）的情况下，采取了创新性的方法，既涵盖了该病种临床中的各种状态，解决了临床路径的“硬性”规定与医疗服务弹性之间的矛盾，有利于保证医疗质量和医学技术的发展，也有利于规范医生行为、控制服务成本。同时，也提供了云南禄丰县的DRGs和江苏省淮安市病种分值结算的改革案例。地方可以根据具体情况作出选择，在实施DRGs条件不完全具备的情况下，可采用先易后难、先简单后复杂的方法。

三、发挥典型经验的引领示范效应，增强改革信心

改革可能涉及既往秩序和关系、相关制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的调整，涉及政府相关部门权责的变化，需要突破影响改革目标实现的既有约束条件，因此，肯定会存在阻力，尤其是随着改革的深入，深层次的矛盾愈发凸显，一些地区出现“改不动”“不敢改”，甚至失去了“啃硬骨头”的信心。改革不是一朝一夕能够完成的，《意见》总结了前一阶段改革的进展和成效，能够凝聚改革共识、提振改革信心，给出了如何循序渐进推进改革的策略和路径，以及典型地区有序推进改革的做法，有助于地方进一步厘清思路，一步步将改革推向纵深。同时，典型地区改革之所以卓有成效，除了敢于探索、大胆创新，更重要的是基于对医疗卫生体制改革规律的深刻把握。典型地区的经验不仅表明在体制机制方面的难点问题是可以解决的，影响改革目标的障碍是可以消除的，也给出了如何把握规律解决难点问题的路径和做法，发挥了示范引领作用。（吴明）