医养深度融合让老年人安享晚年 上海市社区养老形成完整体系

上午10时30分许，徐汇区康健街道社区卫生服务中心的养老院与老年护理院迎来每日最热闹的时段。大厅活动室内，三五老友围坐在桌前晒着太阳看电视，病房里护工正在调试床板角度，便于老人起身。中心200余名老人正在等待午餐配送，荤素搭配、软硬适中的营养膳食将送到床前。

即将迎来百岁的孙阿婆是空巢老人，子女在国外定居后，多数时间只能靠视频与小辈们聊天，“我其实身体还可以，只是有时候需要吸吸氧，做点简单的运动。住在这里，最大的好处就是安心、省心，有医生护士在，我真的感觉到老有所依。”

如今，上海已成为中国最“老”的城市之一，截至去年底，60岁以上本市户籍老年人口达436万人，占全市户籍人口总数的30.2%，几乎每3人中就有1位老年人。同时，上海市民平均期望寿命达82.75岁，养老服务成为改善民生工作的重中之重。如何才能进一步提升为老服务水平，让更多老年人安享幸福晚年？居家、社区和养老机构应该如何共同携手，满足老年人群的医疗卫生服务需求？上海正在积极探索医养结合之路。

社区成为健康养老坚实后盾

上海市社区卫生协会副秘书长李水静介绍，如今养老服务工作的最大难点在于数量庞大的老年人群大都患有多重慢性病，老年人的生活照料需求与医疗卫生服务需求相叠加。因此，为老年人提供医养结合的服务，成为最迫切需要解决的问题。

10年前，上海率先提出以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“9073”养老服务发展框架，社区卫生服务中心成为提供老年健康服务的重要平台。康健街道社区卫生服务中心经过13年的“医、养、护、送”全程健康管理实践，如今已总结出一套完整成熟的体系，让社区成为老年人养老的最佳选择。

院长徐东浩介绍说，康健社区有60岁以上老年人22907人，社区卫生服务中心由地段医院改革转型后，设中心养老院、老年护理院及舒缓疗护病区共计217张床位，5个家庭医生团队每年负责家庭病床400余张，辖区内另有4家公办民营养老院共计394张床位，基本满足周边老年居民的需求。

“老年人普遍以慢性病为多，但不同年龄段表现出的问题也有区别。”徐东浩说，中心为此提出“60—80—100为老服务体系”，如针对60岁阶段的骨密度筛查、运动干预糖尿病等，受惠老人已超过18000人；80岁阶段老人行动大多不便，由家庭医生与助医员定期上门进行血压测量、压疮护理；100岁阶段老人每人配备有专职保健医生，优先解决住院，非药物治疗费用给予减免。

可以说，社区已成为老年人最坚实的健康后盾。市卫计委相关负责人说，本市社区卫生服务中心提供的6大类141项基本服务项目中，69项主要服务对象为老年人群，项目工作量占总体工作量的比重达到57%。

居家养老迎家庭医生进门

2016年80岁的盛阿婆有冠心病史，几年前老伴在康健护理院过世后，她也搬进养老院。由于儿子定居广州不能照看，老人目前有轻度抑郁倾向，护士每日查房时都会想方设法与她多聊几句天，及时为她提供各种帮助。像盛阿婆这样，子女移居外地或海外的老人在如今的上海并不鲜见。在以“居家式养老”为主流的养老模式中，家庭医生进家门成为大部分老年人的最佳选择。

数据显示，截至11月10日，全市已有175家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，签约60岁以上老人近68万人，家庭医生成为这些老人与社会联系的一根紧密纽带。

家庭医生不能时刻陪在身边，怎么办？智慧医养服务中心应运而生。在康健街道，基于互联网技术的资源整合为老年居民提供了更多选择。志愿者们佩戴蓝牙手表，根据扫码呼叫就近上门结对服务，“老”在一起、享受“玩”年的老年社交平台提出“互助式医养”概念，结合健康服务为老年人提供互助交友平台，同时培训低龄老年志愿者发挥余热，投身健康宣教工作中，让老年人度过有价值、有尊严的晚年生活。

临终关怀让老人有尊严地离开

谈及养老，临终关怀也是绕不开的一个话题。自上世纪90年代起，本市就在原闸北、杨浦等区开展舒缓疗护试点。市卫计委相关负责人说，截至去年底，在以社区卫生服务中心为主的76家医疗机构共开设居家和机构舒缓疗护床位1700余张，为各类老年人和临终患者提供居家和机构相结合的舒缓疗护服务，四年来节约无效医疗资源9000余万元。

“舒病人痛，缓家属忧”。在康健社区，一批来自高校的研究生作为社工，协调医生、护士、志愿者、心理咨询师与营养师一同进行全国首创的“团队式查房”，发扬各自优势为患者及家属提供全面照护。“远洋网络视频通话服务”荣获上海市细节服务举措创新奖，帮助患者与挪威、美国、香港等国家与地区沟通10余人次。家属黄女士致信市领导，“感谢政府对晚期肿瘤病人的关爱，感谢康健社区舒缓疗护全体医护人员的精湛医术和爱心关怀。”

在这里，患者的平均年龄为71.85岁，平均住院天数29.73天，日平均费用257.7元。责任护士小朱说，舒缓疗护的目的就是避免过度治疗，主要提供镇痛、支持与心理治疗，“希望能让临终老人在家人、医护人员与志愿者的共同陪护关爱下，有尊严地离开人世。”

调查显示，如今上海每年因肿瘤死亡人数约3.6万，70%的癌症晚期病患需要临终关怀。当舒缓医疗越来越被大众所接受时，临终关怀也迎来个案管理、专业服务向医养结合延伸等各方面的规范化建设。徐东浩说，“从退休起，老年人即被纳入健康关爱，家庭医生上门保平安，医疗机构与养老机构联手帮扶将共同为老年人提供全生命周期的健康保障，医养结合将为申城老人创造真正老有所养、老有所乐的条件，让他们的银龄生活不再孤单。”