天津：医保监管出重拳 十大举措守好群众救命钱

医保监督所执法人员清查涉案物品。 夏天 摄

日前，市人力社保局印发《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》，提出十项重大举措，严厉打击欺诈骗保行为，提升医疗保险监督管理水平，完善本市城乡统筹、全民医保、依法监管的医疗保险管理制度体系，让群众享受更加公平、更可持续的医保制度。

实行重点监管清单管理

对于承包、出租科室；虚假申报；超许可范围执业；伪造医疗文书或凭证；私自联网结算；敛存社会保障卡；挂靠执业医师证、出借医师工作站；抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等八种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。

实行“网警”巡查管理

充分发挥医疗保险实时监控系统作用，不断增强系统功能应用，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，对拒不改正的从重处罚，形成持续打击。

建立监督与经办快速反应工作机制

建立联席会议制度，强化部门协作管理，突出“短平快”，实现医疗保险基金应急“止损”。医疗保险监督检查机构发现定点医药服务机构或医师、药师存在涉嫌违法违规行为的，及时通知经办机构暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格。经办机构在日常管理中发现定点医药服务机构和医师、药师涉嫌存在违法违规行为的，及时通知医疗保险监督检查机构立案查处。

创新开展智能监管

试点开展人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用，先行在新增、恢复协议的定点医药服务机构推行，逐步扩大到全市所有定点医药服务机构，确保实名就医诊疗；建立医疗保险药品电子信息监控系统，实现医保药品全程追溯；完善医疗保险智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核；建立更加科学完善的实时监控系统指标体系，探索建立“熔断”机制。

加强协议监督管理

根据工作实际完善社会保险医疗服务协议，增设对拒不配合监督检查行为的处理，进一步加强协议监督管理，根据违约情节轻重，严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议（资格）、终止协议（资格）等处理。

强化各区属地监管职能

充分发挥各区人力社保行政部门监督管理职能作用，对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，强化属地监管，并配合市人力社保行政部门开展专项检查，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，形成市、区两级监督管理的工作格局。

健全联合执法机制

加强人力社保部门与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通协作，实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享，定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生计生和市场监管部门通报，完善联合执法长效机制，形成打击合力，震慑违规行为。

加强行刑衔接联动

按照《市人力社保局、市公安局关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作》的要求，进一步明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容。充分发挥联席会议作用，加强联动配合查办案件，加大案件移送工作力度，对重大案件实行挂牌督办。

加强信息公开和社会监督

强化信息公开渠道建设，通过市人力社保局门户网站、官方微博、医保诚信网监督宣传专栏、医保监督微信公众号、医保监管短信平台等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。

规范医保监管执法行为

严格按照立案、调查、法制审核、处理处罚和执行等法定程序开展执法活动，全面推行“双随机、一公开”监管，以事实为依据，以法律为准绳，在集体讨论的基础上准确适用裁量权，加强对执法人员的廉洁教育、法制教育和纪律教育，建立请托说情登记和案件回访制度，严肃干部队伍纪律，坚持用制度管权管事管人，规避廉洁风险。