北京市676家医院对接异地就医直接结算系统

北京市676家医院对接异地就医直接结算系统
跨省就医人均少垫1.7万元

为解决长期以来困扰群众的异地看病报销难问题，人力资源和社会保障部今年提出，要在9月底前基本实现跨省异地就医直接结算。记者日前从市人力社保局了解到，本市已提前两个月完成国家目标任务，全市676家定点医疗机构已在7月底前完成与国家跨省异地就医直接结算系统的对接。

万余人次享受“直接结算”

在北京看病治疗所花的住院费可以在出院时直接结算，而不用再跑回老家报销，这让家住黑龙江省的赵女士觉得十分舒心。

62岁的赵女士有胸闷的老毛病，今年9月，她来到北京电力医院心血管内科住院治疗。住院8天，总共花了1.3万元，出院时自己却只掏了1816元，剩下的1.1万余元，都通过城镇职工基本医疗保险直接报销了。

如果在以前，这1.1万余元就需要由赵女士自己先垫付，然后再回到黑龙江省当地的医保中心报销。现在，基本医疗保险跨省异地就医直接结算政策的推行，为赵女士带来极大便利。

人力资源和社会保障部今年提出，要在9月底前基本实现跨省异地就医直接结算。本市已提前两个月完成国家目标任务，全市676家定点医疗机构已在7月底前完成与国家跨省异地就医直接结算系统的对接。两个月来，本市已为超过1万人次异地就医人员办理直接结算，每位患者平均少垫付1.7万元。

据市人力社保局医保中心异地医疗结算科副科长贺伟介绍，本市目前接收的异地就医人员占全国异地就医人员的近一半，结算量也属全国最高。为避免就医地经办机构和定点医疗机构垫付资金，人社部与财政部共同研究建立了“先预付、后清算”的跨省异地就医预付金。各省归集跨省异地就医预付金已达8.8亿元，其中北京异地就医预付金接近1.5亿元。

报销范围适用就医地标准

跨省异地就医直接结算的标准是什么？人社部医疗保险司副司长颜清辉概括为15个字：就医地目录、参保地政策、就医地管理。

就医地目录，是指异地就医人员到北京就医，原则上执行就医地的报销范围，包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。参保地政策，是指异地就医时原则上执行参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等政策。就医地管理，指跨省异地就医时，就医地经办机构要提供和本地参保人员相同的服务和管理。

“当有异地患者来京住院，出院时，本市医保系统会对其住院期间产生的费用进行自动核算。比如患者住院花了5万元，根据本市就医目录核算出医保内费用4万元、医保外费用1万元。工作人员将这个数据上传至直接结算系统，参保地接收后会根据当地的报销比例进行计算。假如这个比例是80%，那么患者只要拿1.8万元就能出院了，其余3.2万元由医保预付金支付。”贺伟举例说明。

贺伟告诉记者，本市在全国率先实现了所有有床位的医院，都是直接结算的定点医疗机构。676家定点医疗机构中，既包括102家三级医院，也包括社区、乡镇卫生服务中心，“数量和水平都是全国最高的。”

从覆盖人群上看，市人力社保局规定，符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、常驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员，可参与办理直接结算，“实现了城镇职工和城乡居民全覆盖。”

“直接结算”须先到参保地备案

根据规定，异地就医人员如果想要进行直接结算，必须先到参保地经办机构进行备案登记，并选择定点医疗机构。只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员，才能在异地定点医疗机构实行直接结算。“办理好备案手续后，异地就医人员来京住院，办理入院手续时一定要主动出示社会保障卡。”贺伟特别提示，直接结算必须持卡入院、持卡结算，“也有过异地来京就医患者在入院时没有出示社会保障卡，医院不知道，就把患者当成自费人员，出院时就无法转为跨省直接结算病人了。”

直接结算政策实施后，本市医保经办机构需要根据医保相关规定对每笔费用进行逐一审核。据市人社局统计，2015年本市接收异地住院就医110万人次，“如果全部采用直接结算，全市医保经办机构人员审核工作量增了一倍。”贺伟说。

市人力社保局医保中心提醒，直接结算系统运行初期，患者办理过程中难免遇到不顺畅的情况，有些因参保地备案不完善所引发的问题需要回当地解决。如果问题不能及时解决，患者征得参保地同意后，也可按照原办法全额垫付结算住院医疗费用后，再回参保地按规定报销。