天津市城乡居民大病保险办法发布

天津市城乡居民大病保险办法发布
从基本医保基金中划出一定比例作为大病保险资金 无需单独缴纳

市政府办公厅12日印发《天津市城乡居民大病保险办法》的通知，并发布了《天津市城乡居民大病保险办法》的政策解读。本办法自印发之日起施行，有效期5年。《天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知》（津政办发〔2014〕42号）同时废止。

政策解读

问：城乡居民大病保险筹资来源是什么？个人缴费吗？

答：通过居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，并实行全市统筹、城乡统筹。参保人员无需单独缴纳大病保险费用。

问：哪些属于城乡居民大病保险的报销范围？

答：参加本市居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，年度累计个人负担金额超过起付标准的合规医疗费用，纳入城乡居民大病保险保障范围。具体起付标准在每年底公布次年度筹资标准和待遇水平时，根据上年度本市全体居民人均可支配收入确定，并由市人力社保部门发布。

问：城乡居民大病保险筹资和待遇水平调整程序？

答：城乡居民大病保险的筹资标准、待遇水平、就医结算等基本政策，由市人力社保、财政、卫生计生、保险监管部门共同制定，并通过适当方式征求意见后，报市政府批准执行；根据经济社会发展和大病保险制度运行情况，报市政府批准后适时调整。

问：承办商业保险机构应具备什么基本条件？

答：应具备以下5个方面基本条件：一是符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件，在本市经营健康保险专项业务5年（含）以上，具有良好的市场信誉；二是在本市具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；三是配备具有医学等专业背景的专职工作人员；四是商业保险机构总部同意分支机构承办本市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

问：城乡居民大病保险资金如何保持收支平衡？

答：城乡居民大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率，原则上按5%执行。盈利率在5%（含）以内的部分由承办商业保险机构留用；高于5%以上的部分全部返还居民基本医疗保险基金。亏损率低于5%（含）的部分全部由承办商业保险机构承担；高于5%以上且因居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给承办商业保险机构带来亏损时，由居民基本医疗保险基金和承办商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明；高于5%以上且由非政策性原因给承办商业保险机构带来亏损的，全部由承办商业保险机构承担。

问：城乡居民大病保险医疗费用如何报销？

答：参保人员大病医疗费用实行“一站式”刷卡联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，可按照规定程序及时办理。

问：对于特殊困难人员，城乡居民大病保险有无特殊政策？

答：对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特困人员、低收入家庭、重度残疾等困难群体人员，按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序依次结算医疗费用，并通过信息化方式实现“一站式”结算报销。经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，继续由医疗救助资金按照相关规定给予救助。

问：承办商业保险机构及工作人员不得有哪些行为？

答：承办商业保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由市人力社保部门责令改正；给大病保险资金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

未履行大病保险管理职责；克扣或者拒不按时给付保险待遇；丢失或者篡改大病保险数据、个人权益记录；违反社会保险法律、法规的其他行为。

问：参保人员或医疗机构不得有哪些行为？

答：参保人员或医疗机构及其工作人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险待遇的，由市医疗保险监督检查机构根据医疗保险有关规定责令退回骗取的资金，并依法予以罚款处罚；情节严重、构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

问：承办大病保险的保费收入需要征收增值税吗？

答：商业保险机构承办大病保险的保费收入符合增值税相关免税政策规定的，按照规定免征增值税。（记者 廖晨霞）