医保领域第一次编制专项规划 明确到2025年个人卫生支出占比降至27%

医保领域第一次编制专项规划，明确到2025年——
个人卫生支出占比要降至27%

国办日前印发《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），国新办9月29日举行政策例行吹风会，邀请国家医保局有关负责人进行解读。《规划》将个人卫生支出占卫生总费用的比例作为约束性指标纳入发展主要指标体系，提出了从2020年的27.7%降到2025年27%的预期目标。

到2020年底，全国基本医疗保险参保人数达13.6亿人，参保率稳定在95%以上。作为医保领域第一次编制的专项规划，《规划》提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

新药好药更可及

国家医保局连续3年调整医保药品目录，目前有2800种药品纳入目录。“‘十四五’期间，我们将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。”国家医保局副局长施子海说。

2018年以来，国家组织开展了5批218个品种的药品集中带量采购，中选产品价格平均降幅达54%。患者个人负担水平明显降低，大量原来用不起高价药的患者用上了高质量的药品。比如，中选的冠脉支架价格降幅达93%。

《规划》提出，到2025年各省份国家和省级集中带量采购药品品种要达到500个以上，高值医用耗材的品种要达到5类以上，集中带量采购将成为公立医院采购的主导模式。

国家医保局规划财务和法规司司长王文君介绍，下一步将继续坚持“招采合一、量价挂钩”的价格形成机制，根据集采药品和医用耗材的特点，及时迭代优化采购规则和政策；通过压实中选企业的保供责任、指导医疗机构完善采购流程的方式，切实保障中选产品的供应。

医疗保障更有力

“十三五”期间，职工医保政策范围内住院费用基金支付比例从2015年的81.9%提高至2020年的85.2%，城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例从2015年的64.6%提高至2020年的70%。基本医疗保险五年累计支出8.7万亿元，个人卫生支出占卫生总费用的比例从2015年的29.27%降至2020年的27.7%。

据介绍，“十四五”期间，重大疾病的医疗保障更有力。核心是建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。将建立医疗救助对象及时精准识别机制，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围，分层分类救助，合理确定救助标准。

住院和门诊保障水平更均衡。在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平；建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹；完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压等门诊用药的保障水平。

基金监管方面，2018—2020年，共查处违法违规定点医疗机构73万家，解除医保协议1.4万家，移送司法机关770家，追回医保资金348.7亿元。“十四五”期间，将坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管的长效机制。

医保报销更便捷

目前，全国统一的医疗保障信息平台已在24个省份和新疆生产建设兵团的128个地级市落地应用。医保电子凭证累计激活超过8.2亿人，31个省份和新疆生产建设兵团都开通了医保电子凭证的支付功能，覆盖超过23万家定点医疗机构、34万家定点零售药店，累计结算超过4.7亿笔。

目前，所有省份、所有统筹地区各类参保人员、主要外出人员以及重点医疗机构都纳入跨省异地就医住院费用的直接结算体系。截至今年8月底，所有省份和新疆生产建设兵团都启动了普通门诊费用跨省直接结算服务，已联网395个统筹地区，覆盖了87.4%的统筹地区，已有2231个县，至少有1家定点医疗机构可以开展门诊跨省异地结算，占县区总数的76.6%。

王文君介绍，“十四五”期间，将研究制定全国统一的跨省异地就医直接结算管理办法和工作规程，优化跨省异地就医结算管理服务，完善国家异地就医管理服务平台，扩大跨省直接结算的覆盖范围，提高直接结算率，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用的线上线下一体化异地就医结算服务。（记者 李红梅）