药价多次下调实际用药仍贵

    应发展连锁式批发零售业态

    加强管理和药品标准化建设

    实行医药分离提高质量效率

    患者对药品的需求是由医生代理的。患者很难对不同价格药品进行自由选择，也难以对药品的价格讨价还价。在以药养医和药品回扣制度下，医生不仅是治病救人的白衣天使，同时也是药品的推销者。目前实行的“统一差率”的加价法，进价越高回扣越高，促使医院和医生采用高价药品。这就形成“高价药驱逐低价药”的不良循环。尽管药价已经过多次下调，但是实际被使用的药品的价格水平却居高不下。一些经过几十年生产和使用的传统药品，生产厂商数量众多，竞争激烈，价格极低，而换代药品价格高昂。政府对某些药品强制降价的结果并不能推动药价降低，因为某些药品明显降价就不再被医生采用。

    药品的差别化更加剧了识别和比较药品性能价格比的难度，也就为高价药大行其道打下基础。化学名相同的药，换一个商品名，或换一种剂型或剂量，价格就会上升许多。由于一种药品有过多的剂型和不同剂量，在药店时常买不到医生处方中标明的特定剂型剂量的药品，这就强化了医院药房的垄断地位，尽管目前药店的许多药品还低于医院，但是绝大部分药品都由医院零售。

    现有的改革思路，只是寄希望于招标定价，忽视药品销售行业的制度创新与改革，因而没有找到解决问题的有效办法。由于医院在终端市场缺乏竞争，并不存在低价进药的动机。政府定价或指导价实际上规定的是最高零售价。在实际成本与政府确定的最高零售价之间存在巨大的利润空间，有的高达十几倍甚至几十倍。只要不超出政府定价的范围就是合法。况且药品的差别化使得药品之间难以比较。药品经销商仍然有机会利用巨大的利润空间给医务人员回扣，进行贿赂促销。

    传统的多层次经销制度与医院高价售药之间是互相促进，彼此依存的。医院药品的高价是各级批发商得以存在的温床。反过来小批量多级批发导致的高成本又巩固了医院的高药价。药店在医院高价药的“保护”下，本着“反正价格比医院低就有人买”的定价哲学，照旧按小规模、多层次、高耗费的模式，漫不经心地经营。因此市场药店的药价并不明显低于医院药房，对医院药房不能构成有效竞争压力，也不能动摇医院在药品市场的垄断地位。

    近几年来，平价药店不时出现，但总要遭遇各种挫折。同行的恶意购药、捣乱和供货商停止续货、要求上调药价的事件时有发生。医院在药品销售市场上的垄断地位强化了它们在地区药品采购市场上的买主垄断地位。有些医院和药品生产企业有约定，在医院销售的药不能在药店销售。这就进一步压制了平价药店的生存空间。试想，如果有像苏宁国美那样的大的药品零售企业，医院垄断购买地位还能持续吗？

    要想打破落后医药体制恶性循环的局面，需要采取根本的措施。

    鼓励发展以现代物流、网络化、信息化营销为基础的大规模批发和连锁式零售的医药商业模式。这种模式可以从多方降低成本，提高效率，根本改变现有的流通格局，明显降低药价。这种改革是类似于百货和家电销售业态的改革。要将药品价格降下来，非要进行药品销售业态的彻底改革。不过，这种新的药品销售企业需要政府通过扩大医保定点和鼓励民营企业进入医药行业等方法，加以推进。

    加强药品行政管理和药品的标准化建设。同一类药品的规格和剂型必须限制数量，同一种化学成分的药品不能设立多种商品名。剂型匹配问题和医生不断换选新药（新的商品名而已，换汤不换药），以挣得更高回扣的问题就会釜底抽薪般地解决。当然政府药品管理部门必须牺牲批准“新药”过程中得到的好处。在操作上可以考虑制定行业标准，严格要求制药厂在药品外包装上，而不仅是说明书上注明产品的成分、工艺、剂量与疗效，以便患者在购买之前可以鉴别和比较。

    医药分离。从长远看，一定要实行医药分离。这不仅是整治药价虚高的要求，更是提高医疗质量和医药效率的要求。（南京大学商学院教授 刘 东）